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医保支付“打包付费”落地山东,不再简单照单付费

医保支付“打包付费”落地山东,不再简单照单付费


10月26日,由国家医保局指导,山东省医保局联合济南、青岛、淄博、东营等12市政府,在东营市举行山东省按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)改革正式付费启动会。这两种以“打包付费”为特点的医保支付方式正式落地实施,标志着我省医保支付方式改革跨入高效治理新时期。

什么是DRG、DIP?

要搞清楚什么是DRG、DIP,需要先比较下过去占主流的按项目付费模式。

按项目付费,通俗点解释,就是根据诊治过程中用到的所有药品,服务项目,耗材,如支架、针管、纱布等等,用了多少结算多少,医保根据费用按比例报销。这种模式,容易滋生过度医疗,不但造成医疗资源的浪费,还让参保人多花钱、医保基金多支出。

医保支付方式改革,作为医疗保障制度改革的重要内容,也是“三医联动”改革的关键一环。我省按照国家部署,将推进按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)作为多元复合式医保支付方式改革中的重要内容。

自2019年我省启动DRG、DIP付费改革以来,青岛市入选DRG付费改革国家试点,济南、枣庄、烟台等8市同步开展DRG付费省级试点,东营、淄博等7市入选DIP付费改革国家试点,数量居全国第一。山东省成为全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。

“推进DRG、DIP付费改革,不再是简单的‘照单付费’,而是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程,推动提升医疗服务水平,让临床路径更科学、药品耗材使用更合理,让有限的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务,减轻群众就医负担,从而实现医、保、患三方共赢。”省医保局局长张宁波表示。

其中,DRG付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组,以组为单位分别定价打包支付,一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付的费用就越多;DIP付费是利用大数据,将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医保基金总额,确定每个病种的付费标准,并按此标准向医院付费。

倒逼激励医院主动规范医疗、精准医疗

一个患者被诊断为急性阑尾炎需住院进行手术治疗,经过医生评估,他被分到的DRG组预估医疗费用为5000元。确诊后,医保部门将治疗费用5000元提前支付给医院。医院如果医疗质量好、医疗水平高,用少于5000元的医疗成本将患者治愈,则医院会产生费用结余。反之,如果医院因过度治疗等原因,花费更多的费用治愈患者,超出5000元的部分由医院自己承担。

这是DRG付费改革一个基本逻辑。

从前期试点情况看,DRG、DIP付费改革的一个重要变化,就是将以前检验检查、药品、耗材等从“医疗收入”变成了“医疗成本”,倒逼激励医院和医生主动规范医疗服务,控制成本,减少资源浪费。

烟台毓璜顶医院泌尿外科主任吴吉涛认为,DRG本质是一种针对患者的分类付费方式,目前来看,能有效控制医疗费用不合理增长的现象。一方面,医生能规范疾病诊断,规范临床路径,并从中不断优化医疗服务;另一方面,DRG改革引领了临床路径向医疗质量“标准化”、医疗技术“路径化”、服务流程“精准化”等方面的发展。

东营市是全国DIP支付改革试点城市。东营市人民医院脊柱外科主任王涛的感受是,DIP利用大数据优势,以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分组,基本能够反映患者在诊疗过程中医疗资源实际消耗情况。“尤其是我们脊柱外科四级手术多,微创手术多,不同的治疗方式和手术方式,可以获得不同的医保支付。”

“这项改革让医师从繁重的‘会计’工作中解脱出来,不必再纠结于各种占比,充分发挥在诊疗行为上的自主权,制定更为合理的、最为精准有效的临床诊疗方案。”日照市人民医院感染科主任宋旭有感而发。

推动“三医联动”改革成效初显

“我母亲是老病号,经常住院,和以前比,感觉现在费用降低了,住院时间也短了,一些高价的药品和不报销的项目减少了,能报销的增多了。再就是大夫在诊治过程中,与我们的交流沟通多了,指导我们怎么就医,为我们选择更加合理有效的治疗方案。”在日照市人民医院,一位患者家属道出了该院试行DRG改革后的感受。

据张宁波介绍,从东营、烟台、日照等市实际付费运行情况看,我省DRG、DIP付费改革在推动“三医联动”改革、提升医疗服务水平、提高医保基金使用效益、减轻群众就医负担等方面的成效已初步凸显。

看医疗服务。烟台、日照市共19家DRG付费试点医院,体现医疗服务质量的14天再住院率分别下降10.5%和27.93%;体现医疗资源使用效率的平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数分别下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%和1.06%。东营市胜利油田中心医院适应DIP付费改革需要,主动提升医疗技术水平,2021年上半年新开展的新技术新项目达79项,较2020年全年增长33.9%。

看医保治理。烟台、日照两市试点医院收入结构持续优化,体现医务人员技术劳务价值的医疗服务性收入同比分别上涨8%和10.39%,药品收入占比同比分别下降15.3%和4.88%。基金稽核更加高效,两市通过大数据检索分析筛查、稽核病例,依约收回、拒付医保基金1527万余元。

看就医负担。烟台、日照两市19家试点医院中有16家医院出现次均住院费用负增长,其中次均费用降幅最大的达到25.32%。东营市人民医院实施DIP之后,在出院人次、手术人次、四级手术人次、微创手术人次等各项指标均明显提升的情况下,出院患者次均费用同比降低1.67%。

记者从会上了解到,省医保局在总结经验基础上,将加快推进扩面覆盖,今年年底前山东16市试点医疗机构将全部实现DRG、DIP付费改革正式付费,2022年年底前实现符合条件的定点医疗机构全覆盖。

来源:大众日报客户端


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